Enfermedad de Sever: ¿de verdad sabes tratarla?”

La enfermedad de Sever es una de las causas de dolor en los pies de los niños más frecuentes durante su etapa de crecimiento.

Es imprescindible que conozcamos su etiología y biomecánica, para poder ofrecer el mejor tratamiento a estos niños.

¿Qué es enfermedad de Sever?

Entendemos como Enfermedad de Sever o Apofisitis calcánea, al cuadro doloroso e inflamatorio que ocurre en la unión osteocondral de la apófisis posterior del calcáneo y el centro primario de osificación del mismo.

Pertenece al grupo de las apofisitis que pueden darse en el pie, en la etapa de crecimiento infantil.

Etiología

Es la causa de talalgia más frecuente en edad infantil y la segunda causa más frecuente de dolor musculo-esquelético en atención primaria (23.9%), sólo superado por los traumatismos (44%)

Localización del dolor

El área de dolor se localiza en la región postero-plantar del calcáneo, que es el punto de unión con su apófisis posterior y el sistema aquíleo-calcáneo plantar.

¿A quién afecta la enfermedad de Sever?

Principalmente a niños entre los 8-13 años en niños y niñas entre los 7-12 años, aunque su aparición puede ser más precoz o tardía dependiendo del estado de osificación en el que se encuentre el paciente.

Está considerada como una lesión por sobreuso, íntimamente relacionada con la actividad deportiva de impacto (atletismo, fútbol, baloncesto, danza…)

Aunque en las primeras publicaciones sobre el Sever se observaba un claro aumento de la incidencia en el sexo masculino con respecto al femenino, esta tendencia se ha ido igualando con el paso de los años, siendo en la actualidad una patología que afecta casi por igual a niños que a niñas. Una de las teorías que se manejan al respecto, es precisamente que el tipo de actividad deportiva es ahora mucho más parecida entre ambos sexos: cada vez hay más niñas que practican deportes de impacto.

¿Cómo la diagnosticamos?

Aunque clásicamente se ha basado el diagnóstico de la enfermedad de Sever en la valoración radiográfica del pie en proyección Lateral, recientemente se ha demostrado que ninguno de los hallazgos observados es patognomónico de la apofisitis calcánea: ni la fragmentación/polifragmentación de la apófisis, ni los bordes irregulares entre apófisis y centro primario de osificación, ni la esclerosis o radiopacidad de la apófisis.

Por lo tanto, el diagnóstico es meramente clínico.

La bibliografía nos describe dos pruebas para diagnosticarlo:

• El Squeeze Test: que cosiste en “pellizcar” o comprimir de forma medio-lateral la zona postero-plantar del calcáneo.
• El Sever Test: muy similar al Heel Rise test, es decir, se le pide al niño que se ponga de puntillas, levantando los talones tan alto como le sea posible.

La aparición de dolor en cualquiera de estas dos maniobras se considera diagnóstica de Enfermedad de Sever.

Sin embargo, para un diagnóstico más certero, es importante relacionarlo con la edad, el tipo de actividad que desencadena el dolor y momento de aparición del mismo: al contrario que en la fasciopatía plantar tan común en edad adulta, en este caso no existe dolor matutino, ni durante el reposo, ni al principio de la práctica deportiva. Sino que la sintomatología aparece y va en aumento, a medida que el paciente prolonga en el tiempo el desempeño de su actividad deportiva, es decir, no existe dolor al inicio de la actividad física, pero sí duele al final de la misma, pudiendo incluso cojear evitando el apoyo de talón en algunos casos.

Tratamiento para la enfermedad de Sever

Debemos comprender que el desencadenante del dolor es el aumento de fuerza tensil y compresiva sobre la apófisis posterior y su unión osteocondral con el calcáneo, por lo tanto todas las actuaciones terapéuticas deben ir encaminadas a reducir la magnitud de estos dos tipos de fuerza.

Aunque en la mayoría de pacientes, no suele ser necesario, en aquellos casos más agudos o que presentan mayor sintomatología, el reposo temporal (7-14 días) de la actividad deportiva de impacto y su sustitución por otras disciplinas como la bici, natación, patinaje, yoga… puede ser interesante en periodos cortos de tiempo.

El calzado también suele ser un factor a tener en cuenta. Y es que el uso de zapatillas completamente planas o con un elevado shore en el material de la mediasuela, pueden contribuir al aumento de la sintomatología.

Por lo tanto, el uso de deportivas con un drop de 8-10 milímetros y una mediasuela de shore medio, es una opción muy interesante en el manejo del dolor.

Los ejercicios de estiramiento del complejo gastrosóleo, también es una herramienta terapéutica muy interesante, aunque ha demostrado una mejoría del dolor variable entre pacientes. Este resultado, puede atribuirse a las diferencias en la rigidez de fascia gemelar y tendón de Aquiles entre unos niños y otros, por lo tanto, el resultado suele ser mejor en aquellos niños con limitación a la movilidad en flexión dorsal del tobillo, que a los que no la tienen.

Otros tratamientos a corto plazo, cuando el dolor es muy intenso, como la aplicación de hielo, pomadas analgésicas, vendajes, y la prescripción por vía oral de analgésicos y antiinflamatorios, también han demostrado reducciones significativas del dolor en estos niños.

Sin embargo, debido a sus efectos gastrolesivos, suele ser preferible la pauta de analgésicos no antiinflamatorios como el paracetamol (apiretal) en lugar de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el dalsy.

Aunque los AINEs pueden ser interesantes en cuadros de dolor más agudos o que presentan mayor rubor, calor e inflamación, siempre teniendo la precaución de acompañarlo de un protector gástrico durante todo el tiempo que dure el tratamiento.

Ortesis plantares personalizadas para enfermedad de Sever : el mejor diseño para la apofisitis calcánea.

Por último, el tratamiento mediante el uso de Ortesis plantares personalizadas también ha demostrado mejorías notables en cuanto a la disminución del dolor en pacientes con apofisitis calcánea. Aunque la prescripción ortésica que ofrece la bibliografía es muy estandarizada, es importante que nos aprovechemos de todas aquellas modificaciones con mayor reducción de la fuerza tensil y compresiva que actúan sobre la apófisis durante la práctica deportiva del niño.

Basándonos en varias publicaciones sobre estudios de elementos finitos, el material que reduce con mayor eficacia la fuerza compresiva sobre el calcáneo, es el propio panículo adiposo plantar de retropié. Y la estrategia más efectiva para evitar la expansión de la misma, asegurándonos de que mantiene este efecto amortiguador, es la reproducción en la Ortesis de la forma redondeada que presenta el talón de nuestro paciente en una situación de ausencia de fuerzas reactivas del suelo.

La manera más sencilla de conseguirlo, puede ser mediante la toma de molde en descarga o semi-carga, aunque existen otras formas de trabajo que pueden conseguir el mismo efecto, como el escaneo de la zona para la impresión 3D de las plantillas.

De estos artículos también podemos inferir que el uso de materiales de menor shore y mayor grosor como cobertura, a través del material de forro de nuestras plantillas, muestran leves mejorías en cuanto a la reducción de la presión.

También contamos con otros sistemas que permiten mejorar este efecto amortiguador, como son las fenestraciones o acomodaciones centrales de retropié,  descritas por el doctor Kevin Kirby. Al contrario que en las fenestraciones de antepié, en el caso del retropié, siempre debemos de rellenar el espacio generado con un material de absorción de impacto (como el látex o el porón XRD o evastar plantilite), para evitar edemas de ventana y mejorar el componente compresivo del dolor.

Por el contrario, debemos de evitar el uso de modificaciones que aumenten la fuerza compresiva en la región plantar del retropié, como son las cuñas supinadoras intrínsecas de retropié o Medial Heel Skive. A partir de los 3mm, el Medial Heel Skive aumenta la fuerza compresiva de manera significativa sobre el tubérculo interno del calcáneo. Sin embargo, estos resultados han sido obtenidos en una única talla estandarizada de adulto (talla 42), por lo tanto el efecto puede ser aún superior en una calcáneo de menor tamaño, como el de nuestros pacientes con Sever. Por lo tanto, no sería recomendable utilizar el Medial Heel Skive (MHS) o cuña supinadora intrínseca de retropié en ninguna medida.

Por otro lado, el uso de una talonera corta en el contexto de una plantilla, aunque no supone un cambio de la magnitud de fuerza compresiva en retropié, sí ha demostrado tener efectos muy positivos en cuanto a la reducción de la tensión de la fascia plantar y el tendón de Aquiles. Estos cambios se deben principalmente a la reducción del momento pronador de la articulación mediotarsiana, que conseguimos al igualar el plano de antepié con el del retropié, con la combinación de una talonera y un arco longitudinal interno.

La siguiente parte de la Ortesis a tener en cuenta es el arco longitudinal interno. De nuevo, estudios mediante elementos finitos, demuestran como el diseño del arco interno con mayores reducciones de estrés tensil sobre la fascia y compresivo sobre el calcáneo, es el que consigue reproducir la forma del arco interno que presenta el paciente en una situación de ausencia de fuerzas reactivas del suelo. Por lo tanto, esta es otra razón más para tomar el molde en descarga o semicarga en este tipo de pacientes.

Por último, aunque los pacientes con apofisitis calcánea presentan dolor en la zona postero-plantar de retropié, las piezas de antepié pueden ayudar a la reducción del estrés tensil sobre fascia plantar y tendón de Aquiles sobre el tercer rocker. En estos casos, debemos priorizar aquellas piezas que reduzcan fuerzas reactivas del suelo en la zona subcapital a la cabeza de M1. Podemos utilizar tanto la cuña pronadora de antepié, como la expansión de 2º a 5º o extensión de morton inversa, aunque la cuña cinética presenta una pequeña ventaja en cuanto a la estabilización del primer radio. Los efectos de estas modificaciones del antepié han sido ampliamente descritos en la siguiente publicación:

Cuña Cinética: Efecto biomecánico, aplicación clínica y diseño ortopédico

Conclusiones

La enfermedad de sever o apofisitis calcánea es una patología que, aunque puede llegar a ser muy dolorosa, incluso incapacitante en algunos casos, es un proceso autolimitante, es decir, en el peor de los casos, va a resolverse completamente cuando nuestros pacientes lleguen a la edad de 12-13 años, sin repercusiones para el día de mañana. Es importante comunicarlo adecuadamente tanto al paciente como a sus padres, para mayor tranquilidad.

Como podólogos, tenemos a nuestra disposición un amplio abanico de opciones terapéuticas para abordar esta situación. El uso combinado de reposo relativo, calzadoterapia, ejercicios de estiramiento, prescripción de analgésicos (cuando sea necesario) y el uso de Ortesis plantares personalizadas, han demostrado su eficacia en la reducción del dolor de forma significativa en estos pacientes, durante los meses o años que dure el proceso doloroso.

Bibliografía: Sever’s disease: what does the literature really tell us? Rolf W.Scharfbillig, Sara Jones, Sheila D. Scutter; Sever Disease James M. Smith, Matthew Varacallo; Practitioner 2016. Careful assessment the key to diagnosing adolescent heel pain. Davison MJ, David-West SK, Duncan R.; Am Fam Physician 1996. Evaluation of pediatric foot problems: Part II. The hindfoot and the ankle. Manusov EG, Lillegard WA, Raspa RF, Epperly TD.; Br J Sports Med 2006. Does stretching increase ankle dorsiflexion range of motion? A systematic review. J.A. Radford, J. Burns, R. Buchbinder, K.B. Landorf, C. Cook; Reduction of plantar heel pressures: Insole design using finite element analysis. Steven Goske, Ahmet Erdemir, Marc Patre, Sachin Budhabhatti, Peter R. Covanagh; Foot and Lower Extremity Biomechanics II: Precision Intricast Newsletters 1997-2002 Kevin A. Kirby; The efect of different dephts of medial heel skive on plantar pressures. Daniel R. Bonanno, Cheryl Y. Zhang, Rose C. Farrugia, Matthew G. Bull, Anita M. Raspovic, Adam R. Bird, Karl B. Landorf. Imagen cabecera Freepik