Úlcera en pie diabético: caso clínico resuelto por la unidad disciplinar

El síndrome de pie diabético es un proceso complejo y multifactorial, por lo que, la atención especializada de estos pacientes está convirtiéndose en el nuevo estándar de atención en áreas donde los recursos están disponibles. La mayoría de las guías de expertos ahora recomiendan la derivación a un centro de atención multidisciplinar para el manejo de las UPD.

En la actualidad, el modelo de coordinación más efectivo, respaldado por la evidencia científica en términos de reducción de amputaciones y recurrencia de úlceras, es el Modelo «Toe and Flow», introducido por primera vez en 1986 por Edmond et al. Este modelo involucra la colaboración entre un cirujano vascular y un podiatra especializado en pie diabético trabajando conjuntamente.

Numerosos estudios y revisiones sistemáticas han mostrado efectos positivos en la atención multidisciplinaria en la reducción de los tiempos de cicatrización de heridas, las tasas de amputación y la gravedad de la amputación.

Incluyéndose dentro de esas unidades multidisciplinares profesionales sanitarios de distintas especialidades como son: médicos de atención primaria, endocrinólogos, podólogos, cirujanos generales, vasculares, traumatólogos, educadores en diabetes, enfermería, infecciosas, rehabilitación, fisioterapeutas, entre otros. Además, es imprescindible la implicación del propio paciente y familiares para obtener resultados
positivos en el tratamiento y prevención.

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Caso clínico: úlcera en pie diabético

Motivo de consulta: Paciente de 65 años remitido a la Unidad de Pie Diabético desde su Centro de Salud por presentar una lesión en 4 cabeza metatarsal (CMT) del pie izquierdo (PI) de 2 meses de evolución.

Antecedentes personales:

• DM tipo 2 diagnosticado en 2005- 19 años de evolución
• HTA
• Ex fumador (desde hace 14 años)
• Obesidad grado 1 : Peso 103 kg. Talla. 177 cm . IMC. 32,9
• Psoriasis diagnosticada en 2018
• Retinopatía diabética proliferativa. Edema macular diabético (EMD) ambos ojos.
• En tratamiento con inyecciones vítreas desde 2019
• Polineuropatía periférica bilateral.
• Enfermedad arterial/vascular periférica
• No afectación de la función renal actualmente.
• Flebitis y tromboflebitis de vasos superficiales de extremidad inferior izquierda

Historia clínica del paciente

2021:

• Complicación por úlcera de pie diabético. Necrosis de 2º al 5º dedo del PI a cargo del Servicio de Cirugía Vascular.
• Se solicita por parte de este Servicio una AngioRMN en la que destaca, en la pierna derecha una gran irregularidad en tercio medio distal de los tres troncos arteriales con unas varias imágenes estenóticas focales. En la pierna izquierda obstrucción en tercio medio de arteria tibial posterior con repermeabilización mediante circulación colateral.
• Se realiza una angioplastia de arteria tibial anterior, desbridamiento y amputación de 2-3-4-5 dedos del PI. Con posterioridad precisa curas mediante terapia de vacío así como control y seguimiento de las curas por atención primaria (AP) y enfermería del Servicio de Cirugía vascular quienes realizan cura con plasma rico en plaquetas (PRP). Hasta cierre de lesiones.

2022:

• Presenta una nueva lesión en 3ª CMT del PI. Se aprecian signos de infección de partes blandas. Tras la toma de cultivo de tejido profundo de la lesión se inicia tratamiento antibiótico (ATB) con Amoxicilina- clavulánico. En el cultivo se aísla Eschericha Coli que es sensible al tratamiento pautado.
• Se realiza desbridamiento del tejido perilesional. Se pauta cura local con Alginato, descarga , vendaje de protección y zapato postquirúrgico.

2023: Inicio de la unidad multidisciplinar de pie diabético

• El paciente acude a la UPD para valoración por lesión en la 4ª CMT del PI de 1 mes de evolución.
• El paciente fue valorado en su primera consulta por el equipo multidisciplinar formado por: Cirugía vascular, Endocrinología, Infecciosas, Enfermería de vascular y Podología.
• Desde el Servicio de Endocrinología se optimizó , de forma holística, el tratamiento para su DM , tanto como de los factores de riesgo asociados que presenta el paciente.

Juicio clínico:

Paciente DM tipo 2 con lesión neuroisquemica localizada en 4ª CMT del PI. Tras desbridar hiperqueratosis drena un contenido seropurulento. Presenta bordes hiperqueratosis. Fondo con tejido friable. Fistulización a planos profundos afectando a la 3ª y la 4ª CTM comunicante con lesión en dorso de 4 metatarsiano. Probing to bone + de 4 CMT y 3 CTM PI . Leve eritema perilesional dorsal y dolor.

Clasificación de la lesión:

• Wagner: III
• Texas: 3B
• IWGDF/IDSA clasificación: 3O
• SIMBAD: 4

Exploración neurológica:

• Monofilamento nota 0/3: Afectación de la sensibilidad protectora superficial
• Diapasón nota 0/5: Afectación de la sensibilidad vibratoria.
• Resultados compatibles con neuropatía periférica bilateral.

Manejo local:

Se tomó una muestra de tejido óseo en la que se aisló Staphylococcus Aureus Sreptococcus Agalactie, ambos sensibles a la doxiclinina, que fue pautada por el Servicio de Infecciosas durante 6 semanas.

En la radiografía se observaron signos compatibles con osteomielitis; destrucción de la cortical del 3ª y el 4ª CMT con erosión ósea.
Se realizaron curas local cada 48 horas mediante: lavado de la herida con jabón, suero fisiológico , secado mediante compresas, alginato con plata mechado, descarga mediante fieltros con un grosor mínimo de 15mm, vendaje de protección y zapato postquirúrgico. Se realizó el seguimiento en su Centro de Atención primaria y revisión cada 2 semanas por la UPD.
Se modificaron los apósitos y las descargas, mediante fieltro, en función de la evolución de la lesión hasta cierre.

• Recidiva de la lesión a las 14 semanas.
• Lesión en 4CMT de evolución tórpida. Cierre y apertura de la lesión a lo largo de los meses desde el cierre de la lesión inicial .
• Se observa hematoma que, tras desbridarlo, deja paso a una lesión, presentando bordes hiperqueratosicos macerados. Fondo con tejido de granulación. No se observan trayectos a planos profundos, ni fistulización actualmente PTB-. No presenta signos clínicos de infección de partes blandas.

En la radiografía se observa exostosis y la degeneración ósea de las cabezas
metatarsales Se decide por valoración conjunta de la UPD realizar una intervención con los Servicios de Cirugía Vascular, Servicio de Traumatología, Servicio de Enfermería y Servicio de Podología. Se practica una osteotomía de la 2ª CMT a la 5ª CMT. Así mismo se realizó una realineación metatarsal por lesión indescargable mediante métodos conservadores.

Se realizaron curas cada 48horas con povidona yodada, apósito no adhesivo, descarga, vendaje, zapato postquirúrgico.
Como complicaciones presenta: una dehiscencia de sutura en zona central a las 2 semanas de la intervención. Superficial (PTB-). Lesión superficial hemorrágica en 5ª CMT PI. Superficial. Bordes a plano. Fondo seco. No signos de infección.

Estudio biomecánico

Se realiza estudio biomecánico observando alteraciones en la pisada y la marcha además de puntos de elevada presión plantar en la 5ª CMT y la 1ª CMT PI, así como puntos de hiperpresión en las cabezas metatarsales centrales y la 1ª CMT PD con alto riesgo de ulceración.

Se pauta calzado específico para pie diabético y ortesis plantares hechas a medida con materiales no agresivos en función de las necesidades del pie del paciente.

Se dan recomendaciones de vigilancia diaria y cuidados diarios de los pies. Se conciencia poco a poco al paciente de su patología y limitaciones.

A las 3 semanas de estar calzado y con las ortesis plantares presenta nueva lesión por fricción en la 1ª CMT PI. Lesión superficial. Fondo con tejido de granulación. No trayecto a planos profundos. No signos de infección.

Se realizaron curas cada 48 horas con apósitos de octosulfato de sacarosa, descargas mediante fieltros, vendaje protección, zapato postquirúrgico.

Cierre total a las 2 semanas. Se cambiar el forro de las ortesis plantares a uno más suave y transpirable. Actualmente el paciente se encuentra sin lesiones tras 6 meses de seguimiento.

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