¿Cómo abordar una metatarsalgia?

Una metatarsalgia se puede definir como un dolor más comúnmente localizado en la planta del antepié y que en ocasiones se refleja en la cara dorsal, el empeine. Este dolor suele estar asociado a la carga y el apoyo del pie. Tiene una frecuencia predominante en el sexo femenino (8/1), unido a una probable relación con el tipo de calzado, aunque también existe una gran predisposición genética, sobre todo en pie index plus minus debido a la longitud predominante del segundo radio sobre el primero.

Durante la deambulación es importante el apoyo de los cinco radios que componen el antepié y cualquier alteración en este reparto de fuerzas provocará metatarsalgia. De la misma manera, que los estudios concluyen que la mayor parte de algias en el antepié proceden de un mal apoyo del retropié, siendo éste el origen de una marcha no funcional.

Primer paso: la exploración del paciente.

Durante la exploración del paciente, el diagnóstico irá orientado a la sintomatología del paciente, la exploración en camilla, en bipedestación y en dinámica. Además, si añadimos una baropodometría, obtendremos puntos de presión, patrones de la marcha y gestos que no podemos observar a simple vista. Destacando que es una herramienta muy útil no solo para el diagnóstico, también para dirigirse al paciente y que comprenda su situación.

Principalmente, los pacientes acuden a consulta con cuadros clínicos no específicos, lo cual nos puede dificultar su diagnóstico definitivo:

• Hiperqueratosis, helomas o IPKs como consecuencia de la hiperpresión cutánea.
• Bursitis secundarias a la organización derrames serosos.
• Atrofia de la grasa plantar.  
• Periostitis de metatarsianos centrales por la sobrecarga soportada.
• Perdida de relación metatarsofalángica por laxitud capsular, dando lugar a subluxaciones.

Errores a evitar en consulta.

• No preguntar por las actividades laborales y deportivas que practica el paciente.
• No explorar los pies del paciente en carga y en marcha y las queratosis plantares.
• No valorar el calzado y las zonas de desgaste de la suela.
• Usar ortesis o plantillas no personalizadas.
• Indicar tratamiento quirúrgico por motivos estéticos.

Segundo paso: Descartar previamente enfermedades localizadas o sistémicas

Existen multitud de causas capaces de provocar dolor en el antepié, pero aunque lo más habitual será encontrar su origen en una alteración biomecánica, deberemos prestar atención y descartar previamente:

• Enfermedades localizadas, en este caso la radiografía o la ecografía tendrán gran relevancia.
  • Afecciones óseas: Enfermedad de Köhler II, Freiberg, Osteítis y tumores.
  • Afecciones osteoarticulares.
  • Del espacio intermetatarsiano: Neuritis o neuroma.
  • Afecciones de partes blandas: Quistes, queloides, verrugas u objetos extraños( pelo enquistado).

• Enfermedades sistémicas:
  • Neurológicas:, Sudeck, Lesiones del SNC.
  • Vasculares: Raynaud, Eritromelalgia.
  • Enfermedades articulares: Artritis reumatoide, Gota, Pie diabético.

Sin embargo, una vez descartado alguna de las anteriores o incluso concluyendo que se trata de alguna de ellas, su origen podría ir ligado a una alteración biomecánica. Uno de los signos más comunes de las alteraciones biomecánicas se trata del tipo de dolor que presenta el paciente.

Tercer paso: Confirmando el componente biomecánico

Cuando se trata de un componente biomecánico, el paciente solo refiere dolor durante la deambulación, pero si el paciente tiene una enfermedad localizada, suele señalizar y localizar el dolor y éste es persistente cuando para.

• Alteración Biomecánica:
  • Sobrecarga del antepié: Pie equino, Pie cavo, Calzado con mucho tacón.
  • Insuficiencia del primer radio: Enfermedad de Deutschlander.
  • Sobrecarga del primer radio: Hallux rigidus, sesamoiditis.
  • Malformaciones de los dedos: Hallux valgus, dedos martillo dedos en garra o  quintus varus.

Una vez realizada la anamnesis, analizar el gesto de la marcha es imprescindible para el diagnóstico de la misma, entonces englobaremos la alteración por Rockers en la marcha:

• ROCKER 1. Contacto de talón y respuesta a la carga. El pie rueda sobre el calcáneo. Mecanismo de Windlass inverso, Rotación interna de la pierna, Pronación de la ASA, aumento tensión en ligamentos plantares.
• ROCKER 2. En la fase de medio apoyo donde se produce la FD de la ATPA. Continúa el mecanismo de Windlass inverso y sigue aumentando la tensión de los ligamentos plantares, se produce el bloque de la art. calcáneo-cuboidea. Comienza a tensionarse la fascia y la supinación de la ASA. comienza la extensión de cadera.
• ROCKER 3. En la fase de despegue que sucede desde el antepié hacia los dedos. Rotación externa de la pierna por la anterior supinación de la ASA, FD del primer dedo con la activación del mecanismo de Windlass. Extensión de cadera.

Normalmente, las metatarsalgias mecánicas de rocker 1 y 2 responderán muy bien a los soportes plantares a medida, sin embargo, no lo hacen si están asociadas a un rocker 3, por lo que su tratamiento suele acabar en cirugía.

También estará indicada la cirugía en casos donde la articulación esté completamente luxada, en procesos artrósicos o asociados a otras enfermedades como un Charcot o un pie equino, por ejemplo.

¿Qué hacer cuando los tratamientos conservadores fallan?

Una vez agotados todos los tratamientos conservadores, siendo conscientes de las diferentes alteraciones y etiologías que podemos encontrar en las metatarsalgias, podremos plantear opciones quirúrgicas al paciente.

Dentro del gran abanico de tratamientos que podemos ofrecer a nuestros pacientes, la cirugía abarcará diferentes técnicas que irán desde la intervención de partes blandas, actuando sobre tendones y cápsulas articulares con el fin de alargar los mismos o liberar tensión.

 Por otra parte, si decidimos actuar sobre los metatarsianos para alinear la fórmulas metatarsal, realizaremos osteotomías (cortes en forma de cuñas) que podremos realizar por cirugía abierta o cirugía mínimamente invasiva. Aunque éstas suelen dar buenos resultados, algunos pies requieren de artrodesis (fijación de la articulación) mediante agujas o tornillos de osteosíntesis.

En definitiva, el éxito del tratamiento se encuentra en el correcto diagnóstico y para ello deberemos realizar una correcta anamnesis, evaluar sus vida cotidiana y calzado, sin despreciar una correcta exploración de la marcha.

Bibliografía

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